DOMANDA PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI IDONEITA' PER LA GUIDA DEI CICLOMOTORI

Al Dipartimento dei trasporti terrestri 
Ufficio provinciale di _________

							Marca Operativa n.___________

Il/La sottoscritt ____ Nato/ a ___________ Provincia ___________________
Stato _______________________il ________________________________
Residente a ____________ Provincia _______________________________
Via/Piazza ________________N.________CAP ______________________

CHIEDE

Di essere ammess__ a sostenere l'esame per il conseguimento del certificato di idoneita' per la guida dei ciclomotori.
Il/La sottoscritt __ dichiara di aver sostenuto il corso di preparazione presso _____________________________________________________________
il Corso frequentato è terminato in data: _____________________________

Il/La sottoscritt__,è consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 15, per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci.

Data__________________

						FIRMA____________________________

FIRMA DEL TUTORE____________________________________________

ATTENZIONE: allegare,pinzate,la fotocopia del documento di identità (fronte/retro) del Genitore/tutore che firma la richiesta più le tre “ATTESTAZIONI” di avvenuto pagamento delle Tasse di Esame tramite CCP (non le “ricevute” che devono essere trattenute dall’interessato), più ogni altra documentazione prevista.